Estás infectado con el coronavirus.  Pero, ¿qué tan infectado?

Estás infectado con el coronavirus. Pero, ¿qué tan infectado?

A medida que los pacientes de Covid-19 llegan a los hospitales de todo el país, los médicos se enfrentan a una pregunta imposible. ¿Qué pacientes en la sala de emergencias tienen más probabilidades de deteriorarse rápidamente y cuáles tienen más probabilidades de combatir el virus y recuperarse?

Como resultado, puede haber una manera de ayudar a distinguir estos dos grupos, aunque todavía no se utiliza ampliamente. Docenas de artículos de investigación publicados en los últimos meses encontraron que las personas cuyos cuerpos estaban repletos del coronavirus se enfermaban gravemente con más frecuencia y tenían más probabilidades de morir, en comparación con aquellos que portaban mucho menos virus y tenían más probabilidades de salir relativamente ilesos.

Los resultados sugieren que conocer la llamada carga viral, la cantidad de virus en el cuerpo, podría ayudar a los médicos a predecir el curso de un paciente, distinguiendo a aquellos que pueden necesitar un control de oxígeno solo una vez al día, por ejemplo, de aquellos que necesitan serlo. monitoreado más de cerca, dijo el Dr. Daniel Griffin, médico de enfermedades infecciosas en la Universidad de Columbia en Nueva York.

El seguimiento de las cargas virales “en realidad puede ayudarnos a estratificar el riesgo”, dijo el Dr. Griffin. La idea no es nueva: la gestión de la carga viral ha sido durante mucho tiempo la base de la atención para las personas con VIH, por ejemplo, y para reducir la transmisión de ese virus.

Se han realizado pocos esfuerzos para rastrear las cargas virales en pacientes con Covid-19. Este mes, sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) dijo que los laboratorios clínicos podrían informar no solo si una persona estaba infectada con el coronavirus, sino una estimación de la cantidad de virus que transportaba su cuerpo.

Esto no es un cambio en la política; los laboratorios podrían haber reportado esta información todo el tiempo, según dos altos funcionarios de la FDA que hablaron bajo condición de anonimato porque no estaban autorizados a hablar públicamente sobre el asunto.

Aún así, la noticia fue una grata sorpresa para algunos expertos, que durante meses presionaron a los laboratorios para que registraran esta información.

“Este es un paso muy importante de la FDA”, dijo el Dr. Michael Mina, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. “Creo que es un paso en la dirección correcta para aprovechar al máximo uno de los únicos datos que tenemos para muchas personas positivas”.

El cambio de la FDA siguió a una medida similar del Departamento de Salud de Florida, que ahora requiere que todos los laboratorios reporten esta información.

La omisión de la carga viral en los resultados de las pruebas fue una oportunidad perdida no solo para optimizar los recursos clínicos agotados, sino también para comprender mejor el Covid-19, dijeron los expertos. Analizar la carga viral poco después de la exposición, por ejemplo, podría ayudar a revelar si las personas que mueren a causa del Covid-19 tienen más probabilidades de tener cargas virales altas al comienzo de sus enfermedades.

Y un estudio publicado en junio mostró que la carga viral disminuye a medida que aumenta la respuesta inmune, “tal como se esperaría que fuera para cualquier virus antiguo”, dijo el Dr. Alexander Greninger, virólogo de la Universidad de Washington en Seattle. quien dirigió el estudio.

Un aumento en la carga viral promedio en comunidades enteras podría indicar una epidemia en aumento. “Podemos hacernos una idea de si la epidemia está creciendo o disminuyendo, sin depender de los recuentos de casos”, dijo James Hay, investigador postdoctoral en el laboratorio de la Dra. Mina.

Afortunadamente, los datos sobre la carga viral, o al menos una aproximación aproximada de ella, están fácilmente disponibles, incorporados en los resultados de las pruebas de PCR que la mayoría de los laboratorios usan para diagnosticar una infección por coronavirus.

Una prueba de PCR se realiza en “ciclos”, cada uno de los cuales duplica la cantidad de material genético viral extraído originalmente de la muestra del paciente. Cuanto mayor sea la carga viral inicial, menos ciclos necesita la prueba para encontrar material genético y producir una señal.

Un resultado positivo en un umbral de ciclo bajo, o Ct, implica una carga viral alta en el paciente. Si la prueba no es positiva hasta que se han completado muchos ciclos, es probable que el paciente tenga una carga viral más baja.

Los investigadores de Weill Cornell Medicine en Nueva York registraron cargas virales entre más de 3,000 pacientes hospitalizados con Covid-19 el día de su admisión. Encontraron que el 40 por ciento de los pacientes con altas cargas virales, cuyas pruebas dieron positivo en un Ct de 25 o menos, murieron mientras estaban en el hospital, en comparación con el 15 por ciento de aquellos con pruebas positivas en Ct más altos y presumiblemente cargas virales más bajas.

En otro estudio, el Departamento de Salud Pública de Nevada encontró un valor de Ct promedio de 23,4 en las personas que murieron de Covid-19, en comparación con 27,5 en los que sobrevivieron a sus enfermedades. Las personas asintomáticas tenían un valor promedio de 29,6, lo que sugiere que portaban mucho menos virus que los otros dos grupos.

Estos números pueden parecer muy poco variables, pero corresponden a millones de partículas virales. “Estas no son diferencias sutiles”, dijo el Dr. Greninger. Un estudio de su laboratorio mostró que los pacientes con un Ct de menos de 22 tenían más de cuatro veces más probabilidades de morir en 30 días, en comparación con aquellos con una carga viral más baja.

Pero el uso de valores de Ct para estimar la carga viral es una práctica complicada. Las mediciones de la carga viral del VIH son muy precisas porque se basan en muestras de sangre. Las pruebas para el coronavirus se basan en frotar la nariz o la garganta, un procedimiento sujeto a errores del usuario y cuyos resultados son menos consistentes.

La cantidad de coronavirus en el cuerpo cambia drásticamente durante el curso de la infección. Los niveles aumentan de indetectables a arrojar resultados positivos en las pruebas en solo horas, y las cargas virales continúan aumentando hasta que se activa la respuesta inmune.

Luego, las cargas virales disminuyen rápidamente. Pero los fragmentos virales pueden permanecer en el cuerpo, provocando resultados positivos en las pruebas mucho después de que el paciente haya dejado de ser infeccioso y la enfermedad se haya resuelto.

Dada esta variabilidad, capturar la carga viral en un momento dado puede no ser útil sin más información sobre la trayectoria de la enfermedad, dijo la Dra. Celine Gounder, especialista en enfermedades infecciosas del Bellevue Hospital Center y miembro del grupo asesor de coronavirus de la administración entrante.

“¿Cuándo en esa curva estás midiendo la carga viral?” Preguntó el Dr. Gounder.

La relación exacta entre un valor de Ct y la carga viral correspondiente puede variar entre pruebas. En lugar de validar esta relación cuantitativa para cada máquina, la FDA autorizó las pruebas para entregar diagnósticos basados ​​en un límite para el umbral del ciclo.

La mayoría de los fabricantes establecen de manera conservadora los umbrales de diagnóstico de sus máquinas de 35 a 40, valores que generalmente corresponden a una carga viral extremadamente baja. Pero el umbral exacto para un resultado positivo, o para que un Ct específico indique infecciosidad, dependerá del instrumento utilizado.

“Es por eso que me preocupan muchas de estas evaluaciones basadas en los valores de Ct”, dijo Susan Butler-Wu, directora de microbiología clínica de la Universidad del Sur de California.

“Ciertamente, es un valor que puede ser útil en ciertas circunstancias clínicas”, dijo el Dr. Butler-Wu, “pero la idea de que se puede tener un valor Ct de unicornio que se correlacione perfectamente con un estado infeccioso versus no infeccioso me pone muy nervioso. “

Otros expertos reconocieron estas limitaciones, pero dijeron que el beneficio de registrar los valores de Ct superaba las preocupaciones.

“Todos esos son puntos válidos cuando se observan los resultados de las pruebas de un paciente individual, pero no cambia el hecho de que, en promedio, cuando se observan los resultados de las pruebas de admisión de estos valores de Ct, realmente identifican a los pacientes con alto riesgo de descompensación y morir ”, dijo el Dr. Michael Satlin, médico de enfermedades infecciosas e investigador principal del estudio Weill Cornell.

El Dr. Satlin dijo que ajustar los resultados de su equipo por la duración de los síntomas y varias otras variables no alteró el alto riesgo de muerte en pacientes con altas cargas virales. “No importa cómo intente ajustar, estadísticamente, esta asociación es extremadamente fuerte y no desaparecerá”, dijo.

También a nivel de población, los valores de Ct pueden ser valiosos durante una pandemia, dijo el Dr. Hay. Las cargas virales altas en un grupo grande de pacientes pueden indicar una exposición reciente al virus, lo que indica un aumento incipiente en la transmisión comunitaria.

“Esta podría ser una gran herramienta de vigilancia para entornos con menos recursos que necesitan comprender la trayectoria de la epidemia, pero no tienen la capacidad para realizar pruebas aleatorias regulares”, dijo el Dr. Hay.

Sobre todo, dijo él y otros, la información sobre la carga viral es una métrica demasiado valiosa para ser ignorada o descartada sin un análisis.

“Una de las cosas que ha sido difícil en esta pandemia es que todos quieren hacer medicina basada en evidencia y quieren ir a la velocidad adecuada”, dijo el Dr. Greninger. “Pero también debemos esperar que ciertas cosas sean ciertas, como que más virus generalmente no es bueno”.

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